Nel nome dell'evidenza

Nel nome dell'evidenza

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Nella moderna medicina tutto deve rientrare in rigidi protocolli e il medico è un dispensatore di farmaci: dov’è finita la clinica?

Redazione Scienza e Conoscenza - 03/02/2020

di Franco Mastrodonato* - Scienza e Conoscenza 71

“Nella clinica come nella vita, bisogna avere un preconcetto, uno solo, ma inalienabile: il preconcetto che tutto ciò che si afferma e che par vero può essere falso”

Augusto Murri (1841-1932), medico italiano

Questa frase di Augusto Murri, illustre clinico italiano, a prima vista può sembrare datata e anacronistica, se ci limitiamo a guardare le date di nascita e morte del medico bolognese: in realtà è di un’attualità incredibile e può rappresentare un monito e un viatico per il medico moderno.

Carlo Rubbia, premio Nobel per la Fisica, afferma che il rapporto tra ciò che conosciamo e ciò che non conosciamo è di uno a un miliardo.

Dubito ergo sum: vale ancora qualcosa?

La scienza, oggi, ci dice che ciò che è vero deve essere misurabile e ripetibile, statisticamente significativo, tanto da trasformarsi in evidenza e assurgere a valore di legge, almeno sino a che un’altra realtà, altrettanto inoppugnabile, arrivi a superarla. Ciò che si accetta per vero oggi, domani potrebbe non esserlo iù, ma l’assurdo è che, secondo alcuni, il vero non può neppure essere messo in discussione, non può essere neanche oggetto di dubbio, e colui che critica e dubita costruttivamente è accusato di essere antiscientifico. La questione ci riporta a un problema di metodo e, in un momento in cui lo scientismo sembra dominare, i risvolti sono tali da incidere in modo pesante soprattutto su alcuni settori, uno tra tutti la medicina.

L’affermazione estremistica del ruolo dell’evidenza e dei protocolli che ne consegue porta a contrastare aspramente tutte quelle forme mediche – per lo più naturali, tradizionali o complementari – che, partendo dal singolo paziente e non dalla sua malattia, personalizzano al massimo sia la diagnosi che la terapia, sfuggendo dunque alle regole della statistica e della ripetibilità dei dati.

L’importanza della tecnologia, degli esami strumentali ed ematochimici in medicina è sempre più rilevante; ciò comporta sicuramente dei vantaggi, ma in alcuni ambiti, pur arrecando notevole progresso, può assumere dei risvolti negativi. Il problema non è legato tanto all’innovazione in sé, quanto al valore metodologico che assume.

Il medico come artista

Nella clinica questa contraddizione raggiunge ancora maggiore rilievo. La medicina è un’arte e la clinica ne rappresenta la sua massima espressione. La clinica è il contesto in cui il medico-artista trova maggiore possibilità di realizzare la sua opera.

Le posizioni di cui sopra, per alcuni, sono anacronistiche e finanche pericolose, per cui il medico non è un artista, bensì un paladino della scienza asservito ai suoi dogmi e alle sue leggi ferree, da conosce in quanto misurabile e rifuggire da tutto ciò che non può essere oggettivamente evidenziato. Ci si dimentica poi che in alcune specializzazioni mediche, quali ad esempio la psichiatria, le misurazioni e le validazioni oggettive di una problematica pressoché non esistono; la prescrizione di uno psicofarmaco piuttosto che un altro viene svolta esclusivamente su dati anamnestici; i pochi meccanismi biochimici che conosciamo e che possono essere a monte del disturbo stesso non sono quantificabili in termini di esami specifici.

L’altare dell’evidenza

In altri campi medici la tecnologia entra prepotentemente nella clinica e la fa da padrona, s’impone ad essa invece di esserne al suo servizio. Il medico perde il valore della semeiotica, quello del sapere che nasce dall’esperienza, abiura il famoso occhio clinico e si sottomette a una moltitudine di dati ed esami. In nome, ancora una volta, dell’evidenza, tutto deve essere oggettivabile per dare accesso a protocolli validati, a percorsi terapeutici che riducono il paziente a un numero, ma che hanno il merito di sollevare il medico da responsabilità e possibili errori.

Di fronte a tale condizione, Murri, ma anche Cardarelli, Frugoni, Puddu, Valdoni e tutti gli illustri clinici italiani di un tempo sarebbero inorriditi. La libertà di scelta del medico operata in scienza e coscienza, e di conseguenza quella del paziente che a lui si affida, viene condannata; tutti devono attenersi a regole già dettate, quelle secondo cui la medicina non è democratica.

La Medicina Biointegrata ‒ ponendo al centro il paziente e la sua identità costituzionale, integrando le varie forme mediche in una metodologia che esalta l’aspetto clinico, senza rinunciare alle evidenze, intese quali utile punto di riferimento, valorizzando i dati scientifici al servizio del medico ‒ vuole restituire dignità e valore alla vera clinica, a quell’arte che fa grande il medico stesso e la medicina.

Questa posizione, innovativa rispetto agli orientamenti oggi prevalenti, verrà ribadita con forza al terzo Meeting SIMeB, Società Italiana di Medicina Biointegrata, che si terrà a Rimini nei giorni 28 e 29 marzo 2020; Clinical Innovation sarà appunto il tema e il nuovo format su cui confrontarsi.

Franco Mastrodonato*

Nato nel 1954, laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università “La Sapienza” di Roma. diplomato in agopuntura e medicina tradizionale cinese, omeopatia ed omotossicologia, fitoterapia, kinesiologia applicata, iridologia. Caposcuola della Medicina Biointegrata, è Direttore Scientifico e docente IMeB (Istituto di Medicina Biointegrata). Presidente SIMeB (Società Italiana di Medicina Biointegrata). Docente Corso di Perfezionamento in Medicina Biointegrata Università di Chieti. Docente Master in Medicine Naturali Università Tor Vergata. Direttore sanitario Casa della Salute “Domus Medica” di Bagnoli del Trigno (IS).

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Il DNA impara

Il DNA impara

intervista a Ernesto Di Mauro

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I nostri comportamenti modificano l’espressione del nostro DNA e di quello dei nostri figli: quando potremmo tramandare la felicità per via genetica?

Romina Alessandri - 29/01/2020

Pensiamo al DNA come al manuale delle istruzioni di funzionamento dell’essere umano. Frutto di milioni di anni di evoluzione, questo libretto di istruzioni è però una sorta di ipertesto che può essere letto in vari modi: possiamo iniziare la lettura dal secondo paragrafo, decidere di cliccare su un link piuttosto che su un altro, o di non cliccarne nessuno. E qui entra in gioco l’epigenetica che è il modo in cui il nostro DNA si esprime – attraverso specifici meccanismi come la metilazione, la fosforilazione, l’acetilazione ecc. – in risposta a determinati stimoli ambientali e comportamentali. La regolazione epigenetica è la “complessità e il controllo della complessità” – come scrive Ernesto Di Mauro, che è stato professore di Biologia Molecolare all’Università “La Sapienza” di Roma, ora vice-presidente della Accademia Europea Interdisciplinare delle Scienze, e autore del libro Epigenetica. Il DNA che impara: lo abbiamo sentito al telefono per capire fino a che punto possiamo agire consapevolmente sulla nostra biologia e quali le ripercussioni etiche delle possibili future scoperte in campo epigenetico.

SC - Ho letto il suo libro dal titolo Epigenetica: il DNA che impara e una delle primissime frasi che mi ha molto colpito è quella in cui scrive che noi, esseri umani, «siamo informazione, siamo accumulo di energia, organizzazione che si contrappone all’entropia». Ci vuole spiegare meglio questo passaggio?

Ernesto Di Mauro - Qui i concetti da illustrare sono due. Il primo è che l’informazione, per definizione, è energia. La scienza dell’informazione è basata sul lavoro di Shannon – padre della teoria dell’informazione su cui si è sviluppato lo studio e la progettazione dei sistemi informatici – in cui si dimostra questo concetto. In modo esemplificativo, applicandolo alla genetica, si può dire che io sono l’informazione che viene da mio padre e da mia madre, la quale viene dall’informazione dei loro genitori e così via, fino all’origine del sistema vivente. Per cui, l’informazione è l’accumulo di tutta l’energia che è stata necessaria per sviluppare il DNA, che a mano a mano si è evoluto.

L’entropia è il concetto opposto, l’altra faccia della medaglia: è la dispersione di energia, è l’equilibrio finale in cui tutto è uguale, in cui non c’è più differenza, non c’è più informazione.

Io, quindi, sono null’altro che l’informazione che è stata elaborata in precedenza e che ha richiesto energia – sempre usata per adattarsi all’ambiente –, per replicarsi, per riprodursi e, alla fine, c’è un essere vivente definito, che ha richiesto quell’energia.

Dal punto di vista formale, l’informazione è quindi energia, anche se a tal proposito occorre fare un chiarimento. L’informazione, di per sé, non è un’entità fisica, cioè non c’è un’unità di misura per l’informazione. I fisici tendono pertanto a sostenere che l’informazione stessa non sia, in sé, energia. Il problema però è che in effetti, per sviluppare qualcosa, serve l’energia del sistema. Non sono concetti ovvi e semplicissimi; per fare un esempio possiamo paragonare energia e informazione a hardware e software: per fare una macchina è necessaria energia per costruirne i componenti, ma il suo funzionamento seguita a richiedere energia. C’è l’energia per costruire una televisione, ma c’è anche l’energia per farla funzionare. C’è l’energia per fare un corpo, ma c’è anche l’energia per definire le informazioni che fanno funzionare quel corpo.

Nel caso dell’essere umano, l’informazione è il suo DNA, la sua genetica.

SC - Sempre nel sopra citato libro lei scrive che per tanto tempo si è voluto separare «il corpo dall’anima, la mente dal cervello, il genotipo dal fenotipo». Allo stesso modo, attualmente, spesso si sente contrapporre la genetica all’epigenetica: si tratta di due ambiti di studio separati, in contrasto, o piuttosto due facce della stessa medaglia? Approdando all’epigenetica si rinnega la genetica?

Ernesto Di Mauro - Genetica ed epigenetica sono sostanzialmente la stessa materia di studio. C’è un DNA che è l’informazione scritta sui componenti A, T, C e G, ma è tutto l’insieme delle modificazioni di questi componenti il nucleo del sistema. La genetica è l’informazione contenuta nel DNA e l’epigenetica è l’uso che se ne fa. I due concetti non sono separabili...

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Perche' una terapia antiacida nei tumori e' efficace?

Perche' una terapia antiacida nei tumori e' efficace?

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Gli inibitori di pompa protonica sono farmaci banali dal potente effetto antitumorale: perché non sono ancora nei protocolli?

Stefano Fais - 24/01/2020

Il nostro gruppo di ricerca è stato il primo al mondo a lavorare sull’ipotesi che un’inibizione delle pompe protoniche potesse sia migliorare l’effetto delle terapie esistenti sia avere, di per sé, un effetto antitumorale. Abbiamo, quindi, inizialmente dimostrato che gli inibitori di pompa protonica (PPI), comunemente usati nel mondo come potenti antiacidi (omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo), erano in grado di rendere le cellule cancerogene e i tumori sensibili all’azione dei chemioterapici, anche a dosi sub-ottimali.

Ma questa scoperta non poteva certo completamente soddisfare la mia curiosità. Quello che mi stimolava di più era il rendermi conto che le pompe protoniche erano forse uno dei più importanti stratagemmi che le cellule tumorali usavano per rimanere vive e vegete in un ambiente estremamente tossico. Infatti, le pompe protoniche – agendo sia stipando H+ nelle vescicole interne alle cellule, sia eliminandoli esternamente – impediscono l’acidificazione interna delle cellule tumorali. Esperimenti successivi ci hanno dimostrato che trattando cellule tumorali umane e tumori di vario tipo con soli PPI si induceva una vera e propria morte cellulare, la quale innescava meccanismi interni solo in parte conosciuti.

La conclusione era semplice: la cellula tumorale non sopravvive in un microambiente molto ostile perché metabolizza, ovvero utilizza, le sostanze presenti nell’ambiente, ma perché fa in modo che esse non penetrino internamente. Un meccanismo chiave a questo fine sono le pompe protoniche; inibendole la cellula tumorale si trova totalmente disarmata e muore avvelenata di quello che lei stessa normalmente produce. Quindi, si può ottenere un effetto antitumorale potentissimo con dei farmaci che sono praticamente privi di effetti collaterali e che portano a tale effetto con un meccanismo che nessuno dei farmaci attualmente in uso nella terapia dei tumori utilizza, cioè l’inibizione di una funzione, probabilmente ancestrale, che semplicemente impedisce alle sostanze tossiche di intossicare i tumori.

Un nuovo paradigma della terapia tumorale

Gli inibitori di pompa protonica sono dei generici, che quindi comporterebbero dei costi ridottissimi e un’accessibilità alle cure in tutto il mondo, compresi i Paesi economicamente depressi. I PPI inoltre funzionano nei confronti di tutti i tumori, perché l’acidità extracellulare e l’iperattività delle pompe protoniche sono comuni a tutti i tumori.

Riflettere su questo porta a concludere che, molto semplicemente, l’acidità tumorale rappresenta un aspetto chiave della malignità comune a tutti i tumori, e che l’idea di usare la terapia antiacida (da sola o in combinazione con altri farmaci) nelle nuove strategie terapeutiche contro i tumori potrebbe contribuire a rendere i tumori delle malattie curabili, non da ultimo riducendo drasticamente gli effetti collaterali delle terapie in uso. I risultati del mio gruppo – insieme a quelli ancora più recenti di altri gruppi nel mondo – propongono per il futuro un nuovo paradigma della terapia tumorale: quello di privare i tumori dei meccanismi che consentono loro di sopravvivere nell’ambiente ostile da loro stessi creato e mantenuto.

A cominciare dalle pompe protoniche. Ma molti altri “scambiatori di protoni o di ioni” sono coinvolti nell’omeostasi delle cellule cancerogene, e l’inibizione di queste molecole conduce sempre a potenti effetti antitumorali.

A sostegno di quanto detto ho avuto il privilegio di partecipare a tre studi clinici in pazienti umani e a due studi effettuati in animali da compagnia affetti da tumore. Questi studi non avevano alcuna possibilità di essere proposti come trattamenti in prima linea di pazienti affetti da tumori alla prima diagnosi. Le terapie oncologiche sono basate su rigide linee guida che nessun oncologo del mondo potrà non seguire.

Quindi erano basati sulla possibilità di indurre o aumentare tramite PPI l’efficacia dei tradizionali chemioterapici. I risultati già pubblicati hanno tutti dimostrato una chiara capacità dei PPI nell’aumentare l’efficacia di una vasta gamma di chemioterapici di uso comune.

Il mio auspicio è ovviamente che i PPI possano entrare integralmente nella terapia dei tumori e che contribuiscano a consolidare una nuova visione nella gestione dei pazienti oncologici, basata non su un attacco massivo ed estremamente aggressivo nei confronti del cancro – che troppo spesso mina alle radici le enormi potenzialità del nostro corpo di reagire alla malattia – ma a una rivisitazione moderna e integrata del concetto di cura...

Stefano Fais

Stefano Fais si è laureato in Medicina e Chirurgia nel 1981. Per circa 15 anni ha condiviso l’attività di medico con l’attività di ricerca e nel 1994 ha deciso di dedicarsi completamente ad essa. È attualmente Direttore di Ricerca presso l’Istituto Superiore di Sanità. È autore di più di 200 fra lavori scientifici, monografie e libri ed è inventore di 10 brevetti.

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